8月，醫(yī)療反腐震動整個行業(yè)，醫(yī)生收入問題成為社會矚目的焦點。

在沸騰的輿情中，一位國內三甲醫(yī)院的著名專家在朋友圈轉發(fā)了一篇3年前的報道，標題意味深長：《人民網評：請永遠記得，醫(yī)生為我們拼過命》。

國家統計局數據顯示，2022年末全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為440萬人。

(資料圖片僅供參考)

400多萬中國醫(yī)生的收入究竟高不高？醫(yī)生的收入與奉獻和付出是不是相符？公眾在這些問題上各執(zhí)一詞，不滿、憤怒與壓抑、委屈，各種情緒交織在一起，讓人眼花繚亂，不知何去何從。

求醫(yī)問藥是人的基本需求，讓醫(yī)生獲得一份體面的收入，可以光明正大獲得與付出相匹配的薪酬，是實現高水平醫(yī)療服務可持續(xù)的關鍵。

在中國要實現這個目標，應該怎么辦，第一財經記者采訪了大量一線從業(yè)者，其中有的在一線城市，有的在內地縣城，既有三甲醫(yī)院的大專家，也有剛走出醫(yī)學院大門的規(guī)培醫(yī)生，他們各抒己見，希望找到一個理想的答案。

醫(yī)生收入幾何

在中國的各行各業(yè)中，醫(yī)生非常特殊，越是年輕，越只能坐冷板凳，收入越低。

某三甲醫(yī)院一位科室主任告訴第一財經記者：“醫(yī)生就是要熬，熬到35歲～40歲，才有出頭之日。各方面的經濟實力才能夠提升，時間成本太高了。”

一個從醫(yī)學院畢業(yè)的大學生，要經過規(guī)培（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓）、住院醫(yī)生階段才能一步一步晉升成為主治醫(yī)生、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等，一位醫(yī)生介紹，碩士規(guī)培屬于最底層，干著最繁瑣的工作，可能每個月到手工資只有1600元。

一位正在廣州某三甲醫(yī)院進行規(guī)培的醫(yī)生對第一財經記者表示：“就拿同齡人來說，能做醫(yī)生的一般都是學習較好的人，別的行業(yè)從業(yè)者有些在30歲左右已經有車有房，成為人生贏家了，但我們還在靠‘情懷’支撐。對于醫(yī)生而言，25歲～30歲是人生最艱難的五年。”

上海一家三甲醫(yī)院主治醫(yī)師告訴第一財經記者，一般而言，規(guī)培需要三年，規(guī)培完正式工作滿兩年后才能去考主治醫(yī)師，之后滿五年才能升副高（副主任醫(yī)師，記者注）。在規(guī)培階段，第一年因為還不具備執(zhí)業(yè)證，每個月到手工資只有2000元～3000多元，之后的第二年、第三年，月收入大概在5000元～6000多元。到了住院醫(yī)生階段，到手月薪在7000元～10000多元。但在升副高之前，收入主要還是依靠科室“大鍋飯”。

醫(yī)院有很多科室，不同科室的醫(yī)生收入也有不同。

比如急診是醫(yī)療機構最重要的部門之一，也是醫(yī)院最苦最累的部門，但是收費低。一些好的醫(yī)院為了鼓勵醫(yī)生去急診科，特別在制度方面進行優(yōu)化，提高急診科醫(yī)生的收入，鼓勵醫(yī)生在一線治病救人。

某頭部三甲醫(yī)院相關人士對第一財經記者表示，“很多人以為我們醫(yī)院的外科收入高，急診是虧損部門，但其實急診部門收入并不低，因為急診非常需要好的醫(yī)生，他們的勞動價值必須得到體現。”

一位醫(yī)生告訴第一財經記者，醫(yī)生最大的收入來源其實是獎金，獎金是根據科室的收入來分配的，這部分主要體現的是醫(yī)生的工作量、年資以及業(yè)務水平。“具體的獎金分配體系還是比較復雜的，每個醫(yī)院都不太一樣，但原則差不多。”他對第一財經記者說道。

中日友好醫(yī)院等單位的作者于2019年發(fā)表了一篇關于《中國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬收入的現狀與趨勢分析》研究顯示，我國主要三級公立醫(yī)院醫(yī)生平均實際年收入從2016年的9.57萬元增加到2019年的12.22萬元。2016～2019年四年間我國主要三級公立醫(yī)院醫(yī)生實際年收入雖略有增加但總體變化不大。

選擇醫(yī)生這個行業(yè)，對于不少家庭來說，相當于一筆長期投資，一位醫(yī)生感慨道，在上海這樣的大城市選擇當醫(yī)生的，很多都是家境還不錯的孩子，家里有一定經濟實力，可以長期資助。“很多做醫(yī)生的人是因為理想，或者是父母的理想。如果為了錢，恐怕不一定能達到預期。”他說。

失衡背后

中國人口超過14億，求醫(yī)問藥的需求十分旺盛，面對海量的看病需求，中國一直在努力，但是醫(yī)生的數量仍然存在缺口，在一線城市的三甲醫(yī)院，病人大排長隊屢見不鮮。

在新冠疫情發(fā)生之前，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療量總體呈穩(wěn)步上升趨勢。2021年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次84.7億，比上年增加7.3億人次（增長9.4%）。2021年居民平均到醫(yī)療衛(wèi)生機構就診6.0次，恢復到了2018年的水平。同年（2021年），全國醫(yī)療衛(wèi)生機構入院人次24726萬，比上年增加1713萬人次（增長7.4%），居民年住院率為17.5%，比六年前提高了2.18個百分點。

診療次數和住院量雖然實現恢復和增長，但醫(yī)生的數量仍有限。

《中國衛(wèi)生健康統計年鑒（2022年）》數據顯示，近10年來我國醫(yī)療衛(wèi)生機構數量逐年遞增，2021年達到約103.1萬家。近年來，我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師數量也保持了約20萬左右的年增長量。但總體而言，我國醫(yī)生資源總量不足的問題依然凸出。2021年，全國每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師約2.55人，農村地區(qū)僅1.81人。

世界衛(wèi)生組織數據顯示，中國每1萬人對應的醫(yī)生數量是23.9人，而美國是35.6人，日本是26.1人，法國33.2人，德國45.2人，英國31.7人。

醫(yī)學院畢業(yè)生是中國醫(yī)生隊伍的“后備軍”。我國醫(yī)學院招生規(guī)模逐年遞增，但畢業(yè)后有相當比例的醫(yī)學生流失到其他崗位。

公開數據顯示，培養(yǎng)醫(yī)學生最多的高校之一——上海交大醫(yī)學院，其2023屆畢業(yè)生部分就業(yè)去向數據顯示，在553名本科畢業(yè)生和長學制畢業(yè)生中，其中簽約醫(yī)療機構的僅有276人。

醫(yī)生缺口大，進一步加大工作負荷。多名受訪醫(yī)生表示，如感染科、兒科等科室，或因為平時病源不多，或因依照現有定價體系，“不能為醫(yī)院掙錢”，導致工資待遇低，人才留不住，設備引不進來。

以二級公立醫(yī)院為例，根據國家衛(wèi)健委今年4月發(fā)布的“國考”成績單：在人員結構方面，2021年二級公立醫(yī)院的麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師數量雖較2020年有一定程度增長，但增長的速度低于二級公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師整體的增長速度。此外，仍有個別二級公立綜合醫(yī)院尚未配備麻醉、兒科或病理醫(yī)師，或緊缺醫(yī)師占比明顯低于全國平均水平。

縣級醫(yī)院的專科能力和高層次人才更顯欠缺。根據國家衛(wèi)健委“2021-2022年度縣醫(yī)院醫(yī)療服務能力評估情況的函”，一級科室中，精神科、耳鼻咽喉科、眼科等設置率仍不足80%，感染性疾病科、重癥醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、皮膚科、病理科等設置率不足90%。平均每家縣醫(yī)院碩士及以上學歷人員僅16人，東、中、西部地區(qū)分別為40人、11人、5人；高級職稱人數為60人，東、中、西部地區(qū)分別為99人、61人、40人，區(qū)域間差距明顯。

有專家表示，醫(yī)生工作量大，再加上無法獲得合理報酬，容易產生心理失衡問題，這也給追求“灰色收入”埋下伏筆。

值得注意的是，公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬主要由醫(yī)生提供醫(yī)療服務的費用及政府對醫(yī)院的財政投入構成。目前我國政府對公立醫(yī)院的平均投入僅占醫(yī)院總收入的一成，剩余九成均由公立醫(yī)院通過醫(yī)療服務收費等手段來對醫(yī)生的薪酬進行發(fā)放。近年來，我國也在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，弱化公立醫(yī)院的逐利性。但是，在財政投入減少以及公立醫(yī)院仍還需要“自負盈虧”下，也促使公立醫(yī)院均以患者的數量以及提供醫(yī)療服務的數量等作為獲取利益的直接手段，從而導致過度醫(yī)療、以藥養(yǎng)醫(yī)等不合理的醫(yī)療服務行為出現。

2015年原國家衛(wèi)計委發(fā)布的《公立醫(yī)院預決算報告制度暫行規(guī)定》提出，“不得將醫(yī)院收入指標分解到各科室，更不得將醫(yī)務人員收入與科室收入直接掛鉤”。此后我國陸續(xù)出臺了多個政策文件，要求嚴禁向科室和醫(yī)務人員下達創(chuàng)收指標。

與此同時，盡管政策也一再強調“醫(yī)務人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤”，但作為財政差額補助的二級事業(yè)單位，公立醫(yī)院常期因醫(yī)療服務價格總體偏低、財政投入長期不足，而負債累累、“收不抵支”。在創(chuàng)收壓力之下，第一財經記者了解到，醫(yī)務人員薪酬管理仍然存在單純以“多勞多得”為激勵傾向，這也可能帶來“過度醫(yī)療”現象。

醫(yī)生薪酬改革困境

與發(fā)達國家相比，中國醫(yī)生的數量仍然存在較大缺口，醫(yī)生工作量大，對收入的增長有較強的預期，讓醫(yī)生光明正大滿足自己的需求，需要進行醫(yī)生薪酬改革，這是一塊“硬骨頭”。

一位醫(yī)生說，他所在的醫(yī)院一直提倡醫(yī)生的勞動付出應該遵循多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，高風險多得、高技術多得的原則。“事實上，醫(yī)院在實際的收入分配過程中也是往這個方向努力的，一定要鼓勵醫(yī)生提升技術水平。”他對第一財經記者表示。

今年7月24日，國家衛(wèi)健委等6部委聯合發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點工作任務》（下稱《任務》））正式對外公布，其中明確：落實藥品和醫(yī)用耗材集中采購醫(yī)保資金結余留用政策；合理確定內部薪酬結構，注重醫(yī)務人員的穩(wěn)定收入和有效激勵，進一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能。同時，推動各省開展2023年醫(yī)療服務價格調整評估，符合調整的在總量范圍內及時調整價格。

因此，醫(yī)生薪酬改革前景備受期待。而醫(yī)生薪酬如何改呢？上述《任務》中再度提到了兩個關鍵點，一是公立醫(yī)院主要負責人探索年薪制；二是注重醫(yī)務人員的穩(wěn)定收入和有效激勵。

在公立醫(yī)院體系中，院長是一個非常重要的角色，在各種利益誘惑下，一些院長容易出事。大部分接受第一財經采訪的醫(yī)改專家、醫(yī)院院長和一線醫(yī)生均認為，院長相當于政府管理公立醫(yī)院的委托代理人。醫(yī)院院長的經營管理能力和對員工薪資水平提升的重視程度，關乎醫(yī)生實際收入待遇。

“院長年薪制”讓上述兩方面目標能夠實現的一種制度性保障，目前已在福建、安徽、河北等地開展省級試點改革。

蔣平是安徽某縣三級醫(yī)院院長。他告訴記者，目前，“年薪制”一般分為基本年薪和績效年薪，不同地區(qū)績效的比例不同。其中，績效年薪有一個底薪標準，按照一定的考核要求在這個底薪上增扣。對于市級醫(yī)院的院長而言，在一定比例和時間內可能是降薪；對于縣級醫(yī)院的院長而言，是否會加薪，取決于能否提高員工平均薪酬水平，如果做得好，可能翻倍（比如從20萬到40萬）。

根據6月份安徽省人社廳、安徽省衛(wèi)健委等多部門印發(fā)《安徽省深化公立醫(yī)院薪酬制度改革實施方案》。公立醫(yī)院主要負責人實施年薪制，年薪原則上為本院職工平均薪酬水平的2—4倍。

與此同時，往往與“高薪”掛鉤的年薪制也用于醫(yī)院吸引一些高端人才上。蔣平表示，他所在的縣醫(yī)院，為了吸引人才，除了對引進的一名院士實施比院長收入高出3～4倍的年薪制以外，也對一些青年骨干實行年薪制。這些福利待遇均為院方開支。

不過，據蔣平介紹，按照地方衛(wèi)健部門對三級公立醫(yī)院定下的員工薪資在醫(yī)院支出中的占比，40％是個基準線。經過幾年的努力，醫(yī)院最高也只能達到38.5％左右，這在當地是“相當不錯”的水平。

國家衛(wèi)健委在2021年發(fā)布《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》中提出七點要求，其中之一就是“拓寬深化薪酬制度改革經費渠道，逐步提高診療、中醫(yī)、護理、手術等醫(yī)療服務在醫(yī)療收入中的比例。在確保收支平衡的前提下，合理確定人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務支出的比重。公立醫(yī)院可根據考核結果分配醫(yī)保結余留用資金，主要用于相關人員績效。”

按照醫(yī)保支付體制改革初衷，旨在將收入激勵轉為成本激勵。中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院伍琳等日前撰文稱，所謂成本激勵，即一般指在按病種付費、按人頭付費等總額確定的預付制體系中，醫(yī)院的醫(yī)保資金結余可以全部或部分轉化為醫(yī)生收入及職業(yè)發(fā)展支持(如科研基金、學術交流費用等)，從而產生激勵效應。而“結余留用”的成本激勵機制則大幅提高了醫(yī)院縮減成本的動機，“結余資金”部分可以以經濟收入或福利保障的形式惠及醫(yī)生，從而使醫(yī)生自主規(guī)范服務行為，提高醫(yī)療服務效率。

“但事實上，能有結余已經很不容易了，會否將結余用于人員收入提高也是個問題。”北方某縣衛(wèi)健委副主任對第一財經記者表示，近年來，當地縣醫(yī)院和中醫(yī)院經營收入在下降，但人員收入占比也在下降。“每年都走幾個青年骨干醫(yī)生。”

記者在調研中發(fā)現，隨著醫(yī)保支付方式改變，一些臨床醫(yī)生救人、開藥變得畏手畏腳。“多勞多扣”“醫(yī)院沒有結余，哪來的成本激勵”“問責壓力加大”成為多名受訪臨床醫(yī)生的共同困境。

中部某省會三級綜合性醫(yī)院感染科主任張立給記者舉了一個例子：今年二季度，他們科室曾遇到過一個腹腔復雜性感染的病人，按照按病種付費的模式，最多能用醫(yī)保報銷約1萬元，但由于并發(fā)癥、耐藥性等問題，實際醫(yī)療花銷達到20萬元，也即除去醫(yī)保基金支付的1萬元，剩下的都得算作院方虧損，院方則會將虧損算在科室月度整體績效中進行扣除。

怎么辦？張立說，如果選擇不救，該名患者已經被東部幾個大省某些大三甲醫(yī)院拒收過，生命開始垂危，如果救，那么他連帶科室都得承受當月的績效扣除，甚至會影響到年度部門間的考核，這對于“原本就不賺錢”的科室而言，無疑是雪上加霜。當然，醫(yī)保部門也在制度設計時考慮到高費率病例（超過支付標準的3倍），但申訴后，可報銷的比例也只是超過高費率數額的部分（20萬元-1萬元×3），剩余的2萬差額依然得由科室承擔。

“在我從業(yè)的幾十年，薪資計算一直都是‘基本+績效’，基本工資包括工齡、職稱以及年度教學任務收入等；績效簡單來說就是問診量的‘收入-支出’，也即多勞多得，唯一的變化就是在實行從按項目付費到按病種付費后，要想取得和此前相同收入，需要盡可能地減少一些藥耗。此外，如果遇到上述情況，科室還可能虧損，也就是多勞多虧。”張立表示。

公立醫(yī)院的收入來源主要為醫(yī)療服務收入和財政撥款收入，其中，財政撥款收入包括專項撥款和基本補助。在人力成本支出方面，離退休人員的經費、規(guī)培生的補貼由財政撥款解決，在職醫(yī)務人員基本工資和績效工資則主要由醫(yī)院承擔，財政基本補助資金可以提供支持。

“（醫(yī)療服務）價格改革是關鍵。” 上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長蔡江南在接受第一財經采訪時說。

他解釋稱，醫(yī)生收入待遇難以提高，根本上還是“盤子”不夠大，即公立醫(yī)院的虧損問題。化解手段一般有兩種，一是財政支出，這是過去慣常的手段。但由目前各地政府財政吃緊，所以指望政府加大撥款力度并不現實；二是醫(yī)療服務價格改革。過去，由于公立醫(yī)院醫(yī)生相對比例是編制內的，如果通過提高醫(yī)療服務價格水平來改善醫(yī)生收入，那么如教師、公務員、警察等其他編制內的群體可能存在攀比心態(tài)，同時，如何與患者期待找到一個合理的平衡點，也是個博弈過程，所以過去近十年時間一直推進緩慢。但從長遠來看，這是一個難啃但不啃不行的硬骨頭。

醫(yī)療服務價格改革有多難？醫(yī)改專家徐毓才對記者舉了一個例子，重慶曾在2015年試點“新價格”后，因一些患者治療費用顯著增長，而驟然叫停改革。這被業(yè)界稱為“史上最短的醫(yī)改”。

他分析稱，醫(yī)保部門作為醫(yī)療服務主要支付方，可以通過“騰空間、調結構、保銜接”三個方面，提高醫(yī)院運營效益，進而反饋給醫(yī)生。但目前，醫(yī)保部門的主要著力點放在了“騰空間”（即通過集采等方式推動藥械降價）和“保銜接”（醫(yī)保支付方式改革，以減少過度醫(yī)療）上，而對于“調結構”也即醫(yī)療服務價格改革，還沒有探索出有效路徑。地方有試點，但基本都如重慶一樣，目前以失敗告終。

在此背景下，徐毓才認為，醫(yī)院醫(yī)療服務支出實際承擔了一些財政“欠賬”，用于支付醫(yī)生薪資。故而，普通醫(yī)生待遇可能不會降，但也很難明顯上漲。作為應對，需要讓醫(yī)生資源流動起來，這樣可以讓醫(yī)生一些創(chuàng)收的途徑“陽光化”，也有利于改善醫(yī)療資源分配不均的問題，多方受益。

比如，雖然近年來，政策層面允許醫(yī)生“多點執(zhí)業(yè)”，即注冊醫(yī)師可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點之外合法執(zhí)業(yè)。但由于多點執(zhí)業(yè)需要獲得所屬單位和當地衛(wèi)生主管部門的雙重審批，而院方因擔心患者流失而層層設限，這一政策上的松綁往往難以落到實處。如果，醫(yī)生在院方不知情的情況下去外地會診或做手術，面臨原單位處分。

“我認為解決中國醫(yī)療問題下一步的走向是自由職業(yè)，比如醫(yī)改探索‘注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)’就是一個很好的嘗試。但矛盾的是，國家有關部門又著重于加強公立醫(yī)院的編制管理，這種政策之間本身就存在矛盾的地方，進而給公立醫(yī)院更多做出符合醫(yī)院利益的解釋余地。醫(yī)院利益和醫(yī)生利益是否統一，或者說如何讓這二者形成相互促進的關系，都值得政策制定者和醫(yī)院管理者進一步的探索。”徐毓才認為。

（文內蔣平、張立皆為化名）

（文章來源：第一財經）

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